Modello A5  - DICHIARAZIONE REQUISITI PROGETTISTI DI CUI SI AVVALE IL CONCORRENTE
Spett.le	Azienda Ospedaliera 
OSPEDALI RIUNITI MARCHE NORD
Pz. le Cinelli 4
61100 PESARO (PU)  

OGGETTO: domanda di partecipazione alla procedura aperta relativa all’ affidamento della  PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DEI LAVORI PER LA RIFUNZIONALIZZAZIONE ED ADEGUAMENTO DEL BLOCCO OPERATORIOAL PIANO INTERRRATO DELL’ “ALA PUPITA” DELL’OSPEDALE SANTA CROCE DI FANO 

CUP G37E13001350001 
CIG 55189372E3

1) Il sottoscritto …………………………………….........................................…., nato a ………………………….... il …………………….…… codice fiscale …………………………………… e residente a ………...........................................………….…………………………. via/piazza …………………………………………….……………..…....................................................................................;
2) il sottoscritto …………………………………….........................................…., nato a ………………………….... il …………………….…… codice fiscale …………………………………… e residente a ………...........................................………….…………………………. via/piazza …………………………………………….……………..…....................................................................................;
3) Il sottoscritto …………………………………….........................................…., nato a ………………………….... il …………………….…… codice fiscale …………………………………… e residente a ………...........................................………….…………………………. via/piazza …………………………………………….……………..…....................................................................................; così come specificato nel MODULO A,
IN QUALITÀ DI
(specificare come costituiti. Nel caso di studi e/o società indicare tutti i soggetti coinvolti nella progettazione, sede legale, ecc.)
1) ...................................................................................................................................................
2) ...................................................................................................................................................3) ................................................................................................................................................... 
consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR
DICHIARA/DICHIARANO
1) di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lettere a,d,e,f,g,h,i,l,m ed m-quater del D.Lgs. 163/2006 e, precisamente:
1.1) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
1.2) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19.3.1990 n. 55 e smi;
1.3) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
1.4) di non avere commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da codesta stazione appaltante, o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
1.5) di non avere commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
1.6) di non avere reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
1.7) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilito;
1.8) che, ai sensi dell’art. 17 della L. 68/1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili), che il concorrente si trova in una delle seguenti posizioni:
      non è soggetto all’applicazione della legge 68/1999;
      è soggetto all’applicazione della L. 68/1999 ed è in regola con gli obblighi imposti;
1.9) di non trovarsi in situazione interdittiva alla contrattazione con la pubblica amministrazione ed alla partecipazione alle gare pubbliche, ai sensi dell’art. 9 c. 2 lett. c) del DLgs 231/2001 e non è incorsa in nessuna altra sanzione che comporta tale divieto compreso i provvedimenti di cui all’art. 14 del DLgs 81/2008;
2) di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lettere b, c ed m-ter del D.Lgs. 163/2006 e, precisamente:
2.1) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione previste dall’art. 3 della L. 1423/1956 e non sussistono cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965;
2.2) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1 della direttiva 2004/18/CE (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati, vanno comunque dichiarati dal concorrente);
2.3) alternativamente che:
□  non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del DL 152/91, convertito con modificazioni dalla L. 203/91
□  pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del DL 152/91, convertito con modificazioni dalla L. 203/91, non ha omesso di denunciare i fatti all’Autorità giudiziaria;
2.4) dichiara alternativamente:
     che non risultano soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data dell’invito di gara;
     che risultano cessati dalla carica nel triennio antecedente la data dell’invito i seguenti soggetti:
- sig. ……..………………………………..………………..…………………….............................................,
nato a ………………………………………………........................................, il ......………………………...
carica:……………………………..........................................…… dal ……….………. al …………….……;
- sig. ……..………………………………..………………..…………………….............................................,
nato a ………………………………………………........................................, il ......………………………...
carica:……………………………..........................................…… dal ……….………. al …………….……;
    che a carico dei soggetti cessati non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, né di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 del Codice di procedura penale, per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale;
oppure:
     che a carico degli stessi è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 del Codice di procedura penale, per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale e che la società ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;
3) che il C.C.N.L. applicato è il seguente: ………………………………………………………………… ;
4) che la posizione:
•	INPS  è la seguente: …………………………………………………………………. ;
•	INAIL  è la seguente: …………………………………………………………………. ;
•	INARCASSA  è la seguente: …………………………………………………………………. ;
ed è in regola con il versamento dei relativi contributi;
5) IN CASO DI SOCIETA’ O CONSORZI, che la società è iscritta alla C.C.I.A.A. della Provincia di …………………………………….........…….. dal ….........……...........…………… con il n. .........................................…., forma giuridica .........................................................................................,
attività d’impresa ……………………………………….........………………….....................................................;
- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione ed a seguito di approvazione del progetto esecutivo da parte della stazione appaltante, a prestare la polizza di cui all’art. 111 del DLgs 163/06 e smi.
DICHIARA/DICHIARANO INOLTRE
6) che i ruoli da svolgere per il presenta appalto saranno i seguenti:
•	progettista:
- nome  e cognome ..........................................................................................................................................
titolo professionale ...........................................................................................................................................
iscritto all’Ordine degli ....................................................... sezione ............................................. della provincia di ......................................... dal ........................................... con il numero .....................................
- nome  e cognome ..........................................................................................................................................
titolo professionale ...........................................................................................................................................
iscritto all’Ordine degli ....................................................... sezione ............................................. della provincia di ......................................... dal ........................................... con il numero .....................................
•	coordinatore della sicurezza in fase di progettazione in possesso dell’abilitazione di cui all’art. 98 del DLgs 81/08 e smi:
- nome  e cognome ..........................................................................................................................................
titolo professionale ...........................................................................................................................................
iscritto all’Ordine degli ....................................................... sezione ............................................. della provincia di ......................................... dal ........................................... con il numero .....................................
7) di essere in possesso dei requisiti economico e finanziari e tecnico organizzativi previsti per la partecipazione alla gara in oggetto, ed in particolare così come definiti ai sensi dell’art. 263 del D.p.r. 207 del 05/10/2010:
•	avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi di cui all'articolo 252, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria variabile tra 1 e 2 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie;
(indicare elenco ed importi incarichi espletati con le modalità sopra riportate compilando l’apposito allegato O di seguito riportato) 
•	all’avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni di due servizi di cui all'articolo 252, relativi ai lavori, appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore ad un valore compreso fra 0,40 e 0,80 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento;
(indicare elenco ed importi incarichi espletati con le modalità sopra riportate compilando l’apposito allegato O di seguito riportato) 
•	al numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni (comprendente i soci attivi, i dipendenti, i consulenti su base annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partiva IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto, ovvero facciano parte dell’ufficio di direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti della società offerente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, e i collaboratori a progetto in caso di soggetti non esercenti arti e professioni), in una misura variabile tra 2 e 3 volte le unità stimate nel bando per lo svolgimento dell'incarico.
(indicare in dettaglio gli elementi richiesti con le modalità sopra riportate) 
ATTESTA/NO DI AVER PRESO CONOSCENZA ED ACCETTARE
- che è facoltà della stazione appaltante procedere in via d’urgenza all’esecuzione delle prestazioni oggetto del bando, anche nelle more della stipulazione del contratto, ai sensi della vigente normativa in materia;
- che l’offerta tecnica presentata dal concorrente aggiudicatario diventerà parte integrante e sostanziale del contratto e gli oneri derivanti da essa saranno a totale carico dell’aggiudicatario medesimo;
- la partecipazione alla gara comporta l’ostensibilità di tutti i documenti presentati in sede di offerta;
- che, ai fini della redazione del progetto esecutivo, l’aggiudicatario dovrà redigere gli elaborati tenendo conto di quanto espresso dagli Enti preposti nei pareri di competenza.
DICHIARA/DICHIARANO INFINE
- di accettare l’affidamento dell’incarico da parte del concorrente e di non aver accettato un uguale incarico da parte di nessun altro concorrente partecipante alle medesima gara;
- di essere a conoscenza e di accettare di tutte le condizioni previste nei documenti gara; 
- di essere a conoscenza e di accettare, senza nessuna eccezione in merito, il contenuto dell’offerta presentata dal concorrente (aspetti tecnici ed economici).
(luogo e data) …………………….…………., lì ………………………..

(firma del/dei soggetto/i dichiarante/i) …………………....................………………………………….