Modello A4 DICHIARAZIONE REQUISITI PROGETTISTI DELL’IMPRESA CONCORRENTE

Spett.le	Azienda Ospedaliera 
OSPEDALI RIUNITI MARCHE NORD
Pz. le Cinelli 4
61100 PESARO (PU)  

OGGETTO: domanda di partecipazione alla procedura aperta relativa all’ affidamento della  PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DEI LAVORI PER LA RIFUNZIONALIZZAZIONE ED ADEGUAMENTO DEL BLOCCO OPERATORIOAL PIANO INTERRRATO DELL’ “ALA PUPITA” DELL’OSPEDALE SANTA CROCE DI FANO 

CUP G37E13001350001 
CIG 55189372E3

Il sottoscritto ……………...................................……………………….........................................…., nato a ………………………….... il …………………….…… codice fiscale …………………………………… e residente a …...................................................................……………….…………………………. via/piazza …………………………………………….……………..…, titolo professionale ...................................................
iscritto all’Ordine degli ....................................................... sezione ............................................. della provincia di .............................................................................................................................. dal .......................................................... nella sua qualità specificata nel MODULO A,
- Il sottoscritto ……………...................................……………………….........................................…., nato a ………………………….... il …………………….…… codice fiscale …………………………………… e residente a …...................................................................……………….…………………………. via/piazza …………………………………………….……………..…, titolo professionale ...................................................
iscritto all’Ordine degli ....................................................... sezione ............................................. della provincia di .............................................................................................................................. dal .......................................................... nella sua qualità specificata nel MODULO A,
- Il sottoscritto ……………...................................……………………….........................................…., nato a ………………………….... il …………………….…… codice fiscale …………………………………… e residente a …...................................................................……………….…………………………. via/piazza …………………………………………….……………..…, titolo professionale ...................................................
iscritto all’Ordine degli ....................................................... sezione ............................................. della provincia di .............................................................................................................................. dal .......................................................... nella sua qualità specificata nel MODULO A,
IN QUALITÀ DI
dipendente/i del soggetto partecipante alla gara, in quanto lo stesso è in possesso della SOA anche per progettazione, e consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR
DICHIARA/DICHIARANO
1) di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lettere b, c ed m-ter del D.Lgs. 163/2006 e, precisamente:
1.1) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione previste dall’art. 3 della L. 1423/1956 e non sussistono cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965;
1.2) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all’art. 45, paragrafo 1 della direttiva 2004/18/CE (tutti gli eventuali provvedimenti penali comunque pronunciati, vanno comunque dichiarati dal concorrente);
1.3) alternativamente che:
□  non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del DL 152/91, convertito con modificazioni dalla L. 203/91
□  pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del DL 152/91, convertito con modificazioni dalla L. 203/91, non ha omesso di denunciare i fatti all’Autorità giudiziaria;
2) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione ed a seguito di approvazione del progetto esecutivo da parte della stazione appaltante, a prestare la polizza di cui all’art. 111 del DLgs 163/06 e smi.
DICHIARA/DICHIARANO INOLTRE
3) che i ruoli da svolgere per il presenta appalto saranno i seguenti:
•	progettista:
- nome  e cognome ..........................................................................................................................................
titolo professionale ...........................................................................................................................................
iscritto all’Ordine degli ....................................................... sezione ............................................. della provincia di ......................................... dal ........................................... con il numero .....................................
- nome  e cognome ..........................................................................................................................................
titolo professionale ...........................................................................................................................................
iscritto all’Ordine degli ....................................................... sezione ............................................. della provincia di ......................................... dal ........................................... con il numero .....................................
•	coordinatore della sicurezza in fase di progettazione in possesso dell’abilitazione di cui all’art. 98 del DLgs 81/08 e smi:
- nome  e cognome ..........................................................................................................................................
titolo professionale ...........................................................................................................................................
iscritto all’Ordine degli ....................................................... sezione ............................................. della provincia di ......................................... dal ........................................... con il numero .....................................
4) di essere in possesso dei requisiti economico e finanziari e tecnico organizzativi previsti per la partecipazione alla gara in oggetto, ed in particolare così come definiti ai sensi dell’art. 263 del D.p.r. 207 del 05/10/2010:
•	avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi di cui all'articolo 252, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria variabile tra 1 e 2 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie;
(indicare elenco ed importi incarichi espletati con le modalità sopra riportate compilando l’apposito allegato O di seguito riportato) 
•	all’avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni di due servizi di cui all'articolo 252, relativi ai lavori, appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore ad un valore compreso fra 0,40 e 0,80 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento;
(indicare elenco ed importi incarichi espletati con le modalità sopra riportate compilando l’apposito allegato O di seguito riportato) 
•	al numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni (comprendente i soci attivi, i dipendenti, i consulenti su base annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partiva IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto, ovvero facciano parte dell’ufficio di direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti della società offerente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, e i collaboratori a progetto in caso di soggetti non esercenti arti e professioni), in una misura variabile tra 2 e 3 volte le unità stimate nel bando per lo svolgimento dell'incarico.
(indicare in dettaglio gli elementi richiesti con le modalità sopra riportate) 
ATTESTA/NO DI AVER PRESO CONOSCENZA ED ACCETTARE
- che è facoltà della stazione appaltante procedere in via d’urgenza all’esecuzione delle prestazioni oggetto del bando, anche nelle more della stipulazione del contratto, ai sensi della vigente normativa in materia;
- che l’offerta tecnica presentata dal concorrente aggiudicatario diventerà parte integrante e sostanziale del contratto e gli oneri derivanti da essa saranno a totale carico dell’aggiudicatario medesimo;
- che, ai fini della redazione del progetto esecutivo, l’aggiudicatario dovrà redigere gli elaborati tenendo conto di quanto espresso dagli Enti preposti nei pareri di competenza. 

 (luogo e data) …………………….…………., lì ………………………..

 (firma del soggetto dichiarante)                            …………………....................………………………………….
 (firma del soggetto dichiarante)                            …………………....................………………………………….
 (firma del soggetto dichiarante)                            …………………....................………………………………….

N.B.  Ove richiesto, deve essere barrata (a pena di esclusione) la casella che indica la situazione e/o volontà del concorrente e allegare un valido documento d’identità.